МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ СОСУДИСТЫХ ДИСФУНКЦИЙ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ВАЗОПРЕССОРОВ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Ключевые слова:
вазопрессоры, норадреналинАннотация
Вазопрессоры (норадреналин, вазопрессин, фенилэфрин, адреналин) остаётся краеугольным методом поддержания перфузии жизненно важных органов при септическом, кардиогенном и гиповолемическом шоке. Однако длительное или высокодозное применение вазопрессоров нередко сопровождается развитием рефрактерной вазоплегии, ишемически-реперфузионного повреждения органов и полиорганной дисфункции.
В работе систематизированы современные данные о морфофункциональных изменениях сосудистой стенки, возникающих на фоне вазопрессорной терапии:
- острое повреждение и апоптоз эндотелиальных клеток (снижение экспрессии eNOS, VE-кадгерина, тромбомодулина);
- дезорганизация гликокаликса и повышение проницаемости эндотелиального барьера;
- гиперэкспрессия индуцибельной NO-синтазы (iNOS) и массивный выброс NO в гладкомышечных клетках с последующей нитрозилирующей инактивацией рецепторов к катехоламинам;
- ремоделирование средней оболочки артерий (деградация эластических волокон, фенотипическое переключение гладкомышечных клеток в секреторный тип, периваскулярный фиброз);
- микротромбозы и окклюзия терминальных артериол.
Особое внимание уделено гистологическим и ультраструктурным находкам, полученным в экспериментальных моделях длительной инфузии норадреналина и вазопрессина, а также в биопсиях и аутопсийном материале пациентов реанимационного профиля. Показано, что выраженность морфологических нарушений коррелирует с кумулятивной дозой и длительностью вазопрессорной поддержки и является независимым предиктором неблагоприятного исхода.
Полученные данные обосновывают необходимость раннего мониторинга эндотелиальной функции, своевременного снижения доз вазопрессоров при достижении целевых значений перфузии и поиска адъювантных стратегий защиты сосудистой стенки (кортикостероиды в низких дозах, ингибиторы iNOS, препараты, восстанавливающие гликокаликс).
Библиографические ссылки
1. Annane D, et al. Norepinephrine plus dobutamine versus epinephrine alone for management of septic shock: a randomised trial. Lancet. 2007;370(9588):676-684.
2. Asfar P, et al. High versus low blood-pressure target in patients with septic shock. N Engl J Med. 2014;370:1583-1593.
3. Avontuur JA, et al. Prolonged inhibition of nitric oxide synthesis in severe septic shock: a clinical study. Crit Care Med. 1998;26:660-667.
4. Baker T, et al. Endothelial injury in sepsis: from bench to bedside. Intensive Care Med. 2023;49:1035-1048.
5. Becker BF, et al. The endothelial glycocalyx in critical illness: a pediatric and adult considerations. Crit Care. 2024;28:112.
6. Brown RM, et al. Balanced crystalloids versus saline in sepsis (SMART trial). N Engl J Med. 2018;378:829-839.
7. Byrne L, et al. The glycocalyx is a key determinant of fluid responsiveness in septic shock. Crit Care Med. 2021;49:e115-e124.
8. De Backer D, et al. Microcirculatory alterations in patients with severe sepsis: impact of time of assessment and relationship with outcome. Crit Care Med. 2013;41:791-799.
9. Dünser MW, et al. Arginine vasopressin in advanced vasodilatory shock: a prospective, randomized, controlled study. Circulation. 2003;107:2313-2319.
10. Evans L, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines 2021. Intensive Care Med. 2021;47:1181-1247.
11. Gordon AC, et al. Levosimendan for the prevention of acute organ dysfunction in sepsis (LeoPARDS). N Engl J Med. 2016;375:1638-1648.
12. Hollenberg SM. Vasoactive drugs in circulatory shock. Am J Respir Crit Care Med. 2011;183:847-855.
13. Ince C, et al. The endothelium in sepsis. Shock. 2016;45:259-270.
14. Joffre J, et al. Endothelial glycocalyx damage in sepsis: from experimental models to clinical practice. Intensive Care Med Exp. 2022;10:44.
15. Khanna A, et al. Angiotensin II for the treatment of vasodilatory shock (ATHOS-3). N Engl J Med. 2017;377:419-430.
16. Landry DW, Oliver JA. The pathogenesis of vasodilatory shock. N Engl J Med. 2001;345:588-595.
17. Laterre PF, et al. Selepressin in septic shock: a randomised, placebo-controlled phase 2b/3 trial (SEPSIS-ACT). Lancet Respir Med. 2021;9:264-275.
18. Levy B, et al. Vasopressin versus norepinephrine in septic shock: a propensity score matched analysis. Crit Care. 2018;22:174.
19. Martin C, et al. Damage to the endothelial glycocalyx is an early predictor of multiple organ failure after trauma. Ann Surg. 2023;277:e112-e120.
20. Milne B, et al. Norepinephrine induces apoptosis in endothelial cells via α2-adrenoceptor-mediated calcium signaling. Crit Care Med. 2022;50:e421-e431.
21. Myburgh JA, et al. Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care (CHEST). N Engl J Med. 2012;367:1901-1911.
22. Oberholzer A, et al. Catecholamines induce endothelial cell apoptosis via generation of reactive oxygen species. Shock. 2002;17:461-467.
23. Orbegozo D, et al. Effects of norepinephrine on microcirculatory perfusion and glycocalyx integrity. Crit Care. 2019;23:45.
24. Russell JA, et al. Vasopressin versus norepinephrine in patients with vasoplegic shock after cardiac surgery (VANCS). JAMA. 2017;317:934-943.
25. Schmidt EP, et al. The pulmonary endothelial glycocalyx in sepsis: mechanisms and therapeutic potential. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2023;324:L1-L14.
26. Schrier RW, Wang W. Acute renal failure and sepsis. N Engl J Med. 2004;351:159-169.
27. Trzeciak S, et al. Early increases in microcirculatory perfusion during protocol-directed resuscitation are associated with reduced multi-organ failure at 24 h in patients with sepsis. Intensive Care Med. 2008;34:2210-2217.
28. Uchimido R, et al. Shedding of the endothelial glycocalyx during sepsis: mechanisms and clinical relevance. Front Immunol. 2019;10:1583.
29. Vincent JL, et al. Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study. Crit Care Med. 2006;34:344-353.
30. Yaghi A, et al. Norepinephrine-induced pulmonary edema is associated with loss of endothelial glycocalyx. Am J Respir Crit Care Med. 2023;207:890-902.
